„Ein Echogramm sagt mehr als 1000 Worte“ – Univ.-Prof. Frank Tost zum Thema „Ultraschall in der Ophthalmologie“
Univ.-Prof. Dr. med. Frank Tost ist Oberarzt an der Klinik und Poliklinik für Augenheilkunde der Universitätsmedizin Greifswald. Er leitet die Sektion Ophthalmologie der Deutschen Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin (DEGUM). Ein Interview über die Rolle des Ultraschalls für die Diagnosestellung und die Beurteilung des Verlaufs von Augenerkrankungen.
Herr Professor Tost, wenn man Ultraschall mit anderen bildgebenden Verfahren vergleicht – wo liegen die Vorteile dieses Verfahrens?
Univ.-Prof. Frank Tost: Allerwichtigster Vorteil im Vergleich zu anderen Bildgebungsverfahren liegt in der Darstellbarkeit der okulären Strukturen bei getrübten optischen Medien - also bei fehlendem Einblick in das Auge – mit hoher Eindringtiefe und Bildauflösung. Der Ultraschall findet dort Anwendung, wo optische Verfahren unterlegen sind. Bei der Augenuntersuchung stehen verschiedene bildgebende Methoden zur Verfügung. Anhand von Anamnese, medizinischen Befunden und der Differentialdiagnose ist es die ärztliche Aufgabe selektiv über Auswahl und Reihenfolge im Einsatz der bildgebenden Verfahren zu entscheiden. Der Ultraschall gibt dann immer wieder richtungsweisende Informationen, wie gerade aktuell im Fachjournal „Ophthalmologie“ anhand des Krankheitsverlauf einer Endophthalmitis berichtet worden ist. Dem klinisch tätigen Augenarzt erlaubt der Ultraschall in Echtzeit die Beurteilung morphologischer Strukturen und sogar deren kinetischen Verhaltens bei Bewegung des Auges zur Beantwortung funktioneller Fragestellungen.
Bei welchen intraokularen und orbitalen Erkrankungen ist die Ultraschall-Untersuchung besonders vorteilhaft?
Bei sämtlichen Augenerkrankungen mit stark getrübten optischen Medien ist die intraokulare Ultraschalldiagnostik wichtig. Nach dem Motto „ein Bild (Echogramm) sagt mehr als 1000 Worte“ ist die Anfertigung von Schnittbildern in mindestens zwei Ebenen ein ganz wichtiges Dokumentationsmittel, um evtl. spätere Behandlungsfehlervorwürfe zu vermeiden. Konkrete Beispiele sind plötzliche Glaskörperblutungen unterschiedlicher Ätiopathogenese, wo der Ultraschall zur diagnostischen Abklärung und vor allem Festlegung der medizinischen Dringlichkeit operativer Behandlungsmaßnahmen beiträgt.
Immer häufiger besteht unter den gesundheitsökonomischen Rahmenbedingungen die Tendenz komplexe medizinische Zusammenhänge zu vereinfachen, wie es jüngst im Deutschen Ärzteblatt zur „Blickdiagnose Orbitaphlegmone“ zu lesen stand. Die Orbitaphlegmone bedarf nicht nur „eines Blickes“ sondern der sorgfältigen augenärztlichen Untersuchung mit zielgerichteter bildgebender Diagnostik, um z.B. zwischen präseptaler Lidphlegmone und Orbitaphlegmone genau zu unterscheiden. Ein periostaler Abszess kann sehr gut mittels B-Bild-Diagnostik ausgeschlossen oder nachgewiesen werden. Viel häufiger kommt jedoch der Ultraschall in der Orbita beim Monitoring der endokrinen Orbitopathie zur Anwendung. Muskeldickenzunahme und frisches Muskelödem sind von älteren fibrosierten Veränderungen gut zu unterscheiden und leisten einen wichtigen Beitrag zur Bewertung der Krankheitsaktivität.
Wie sieht es bei Verletzungen und Fremdkörpern im Auge aus? Stichwort Strahlenbelastung.
Wichtige Vorteile der Ultraschallanwendung sind, dass die Bildgebung keinerlei ionisierende Strahlung benötigt und im Gegensatz zu anderen Schnittbildverfahren keine patientenbezogenen Kontraindikationen aufweist. Welches Bildgebungsverfahren bei Verletzungen und Fremdkörpern primär anzuwenden ist, muss immer personalisiert in Abhängigkeit von Unfallmechanismus, Anamnese und augenärztlichen Befund entschieden werden. Eine ganze Reihe von Fragestellungen lässt sich bereits nur oder überhaupt nur mittels Ultraschalluntersuchung abklären z.B. kleine intraokulare Glassplitter, Kunststoffmaterial oder Pflanzenteile. Auch für die Operationsplanung einer Fremdkörperentfernung kann z.B. auch der Hochfrequenzultraschall extrem hilfreich sein. Selbst niedrige Dosen ionisierender Strahlung können vermutlich individuell unterschiedlich kumulativ wirkende kataraktogene Effekte auf die Augenlinse hervorrufen. Interdisziplinäre Leitlinien zur radiologischen Diagnostik fordern daher eine medizinisch begründete Indikationsstellung z.B. zur Computertomografie im Kopf-Hals-Bereich.
Welche Rolle spielt Ultraschall bei der Augenbiometrie im Vorfeld einer Kataraktoperation. Hier gibt es ja mit der optischen Biometrie ein neueres Verfahren, das sehr genau und einfach durchzuführen ist.
In Bezug auf die erreichbare physikalisch-technische Messgenauigkeit unterscheiden sich die genannten Verfahren nicht, insbesondere wenn man das Immersionsverfahren einsetzt. Wesentliche Vorteil der lichtoptischen Messverfahren bestehen im Vergleich zur Ultraschall-Biometrie aber in der berührungsfreien Durchführbarkeit ohne direkten Kontakt zur Augenoberfläche und in der einfacheren Ausrichtung der Messung auf die Netzhautgrube (Fovea centralis retinae), was gerade bei hoher Myopie mit Staphylom von großem Vorteil sein kann. Verzichtbar ist die Ultraschallbiometrie dennoch nicht. Wenn die optische Biometrie nämlich kein Ergebnis mehr liefert, ist es Standard, die Ultraschall-Biometrie mit dem Immersionsverfahren anzuwenden. Selbst bei solchen schwierigen Befunden mit dicht getrübten optischen Medien werden dann immer noch gute Resultate erreicht.
Welche aktuellen Entwicklungen in der Gerätetechnik sind für die Augenheilkunde besonders wichtig?
Durch den technischen Fortschritt in der Herstellung und Anwendung von elektronischen Bauelementen werden die Untersuchungsgeräte allgemein kompakter und vorrangig bspw. die Handhabbarkeit verbessert. Hier gibt schon Entwicklungen mit ordentlicher Qualität auch den ophthalmologischen Ultraschall mobil durchzuführen, d.h. eine Ultraschallsonde am Tablet anzukoppeln. Diese Lösung erlaubt Mobilität bei der bildgebenden Untersuchung in Klinik, OP, MVZ und Praxis. Der Anschluss mehrerer Ultraschallsonden unterschiedlicher Frequenzen und Abbildungsgeometrien (8-15, 20, 33, 40 MHz) gestattet selektive Einsatzmöglichkeiten am vorderen und hinteren Augenabschnitt sowie in der Orbita. Die teilautomatisierte Lagekontrolle der Ultraschallsonden und die vereinfachte Dokumentation der Schnittbildlage erleichtern die Vorgehensweise. Leider erfolgt die Entwicklung kommerziell erhältlicher ophthalmologischer Ultraschallgeräte nicht aus der Augenheilkunde. Vielmehr sind die neue Geräteentwicklungen wegen des kleinen Marktsegmentes in der Augenheilkunde schon seit längerer Zeit eher Nebenprodukte aus den „großen“ medizinischen Fachgebieten z.B. interdisziplinären Abdominaldiagnostik von Innere Medizin, Gynäkologie, Chirurgie, Allgemein- und Notfallmedizin. Hohes Potential hat der Ultraschall mit Gewissheit für das bessere Verständnis der Aderhauterkrankungen und der okulären Mikrozirkulation.
Wie setzt sich die DEGUM für die Qualität der Ultraschalldiagnostik im Bereich der Ophthalmologie ein?
Die Sektion Ophthalmologie der DEGUM bietet gemeinsam mit der TIMUG eV. regelmäßig – mit Ausnahme der Corona -Pandemiezeiten – augenärztliche Weiterbildungskurse in der Ultraschalldiagnostik an. Das Kursangebot orientiert sich ganz exakt an den Vorgaben von KV und GKV-Spitzenverband gemäß der Ultraschall-Vereinbarung nach § 135 Abs. 2 SGB V. Interessenten für die Erteilung einer Genehmigung durch die Kassenärztliche Vereinigung sollten immer darauf achten, das die Kursangebote auch zuverlässig die Voraussetzungen für die Genehmigungserteilung erfüllen. Darüber hinaus bieten alle DEGUM-Seminarleiter auch die Möglichkeit an, durch eine ständige oder begleitende Tätigkeit in der Ultraschalldiagnostik die Qualifikationsvoraussetzungen zu erfüllen.
Die Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin (DEGUM) gehört zu den größten medizinisch-wissenschaftlichen Gesellschaften in Deutschland und zu den größten Ultraschallgesellschaften weltweit.
Im Interview erwähnte Literatur:
E. Sinicin, D. Brockmann, M. Bartram et al. Klinisch untypischer Verlauf eines frisch perforierten Hornhautulkus. Der Ophthalmologe (2022) 119, 509–511
Bachmann S, De Laffolie J, Zimmer KP: Blickdiagnose Orbitaphlegmone. Dtsch Arztebl Int 2021; 118: 86
Tost, F; Fries, U; Bülow, R. Blickdiagnose reicht nicht zur Differenzierung. Dtsch Arztebl Int 2022; 119: 370; DOI: 10.3238/arztebl.m2022.0145