Kostenübernahmeerklärung zwingende Voraussetzung für Kostenerstattung bei LASIK-Operation
Ein aktuelles Urteil zeigt, dass eine vor einer Operation eingeholte Kostenübernahmeerklärung einer Beihilfestelle zwingende Voraussetzung für eine Kostenerstattung bei einer LASIK-Operation ist und dass der Augenarzt gut daran tut, den Patienten auf das Risiko einer Nichterstattung der Behandlungskosten hinzuweisen.
Der Fall
Die Klägerin ist Beamtin und zu 80 % beihilfeberechtigt. Ihre ebenfalls beihilfeberechtigte Tochter litt an einer höhergradigen Kurzsichtigkeit von - 4,25 und - 4,75 Dioptrien mit Astigmatismus und zunehmender Kontaktlinsenunverträglichkeit. Außerdem hat die Klägerin behauptet, ihre Tochter habe unter zunehmenden Beschwerden beim Tragen der – im Laufe der Jahre immer dicker werdenden – Brille gelitten. Diese Entwicklung hätte aus Sicht der Mutter ohne LASIK-Operation dazu geführt, dass eine Korrektur mittels Brille nicht mehr in ausreichendem Maße hätte erzielt werden können.
Die Klägerin nahm vor der geplanten Operation Kontakt mit der Beihilfestelle auf zum Zwecke der Kostenübernahme. Die Beihilfestelle prüfte dies und wies die Klägerin darauf hin, dass eine Kostenübernahme nach den beihilferechtlichen Vorschiften erst nach Anerkennung der medizinischen Notwendigkeit der Operation durch die Beihilfestelle erfolgen kann. Aber noch bevor ein endgültiges Ergebnis der Überprüfung durch die Beihilfestelle vorlag, ließ sich die Tochter in Unkenntnis dieses Anerkennungserfordernisses an beiden Augen operieren. Vor der Operation hatte die Beihilfestelle die medizinische Notwendigkeit der geplanten LASIK-Operation also nicht anerkannt.
Nach erfolgter LASIK-OP betrug die Sehfähigkeit der Tochter 100 % auf beiden Augen. Die Kosten der Operation beliefen sich auf rund 3.700 EUR. Die private Krankenversicherung erstattete 20 % der Kosten.
Der mit der Begutachtung beauftragte Amtsarzt verneinte die medizinische Notwendigkeit, da die Tochter die Fehlsichtigkeit mittels Tragen einer Brille hätte ausgleichen können.
Die Beihilfestelle verweigerte schließlich die Erstattung von 80 % der Operationskosten unter Hinweis auf das Fehlen einer Kostenübernahmeerklärung vor der Operation. Dagegen klagte die Mutter.
Das Verwaltungsgericht hat einen Anspruch der Klägerin auf Beihilfegewährung für die LASIK-Behandlung ihrer Tochter verneint, weil die medizinische Notwendigkeit vor der Operation nicht anerkannt worden war und mithin die beihilferechtlichen Voraussetzungen nach der Anlage 1 zu § 5 Abs. 1 Satz 2 NBhVO (a. F.) nicht erfüllt seien.
Dagegen legte die Klägerin Berufung ein.
Die Entscheidung
Das Oberverwaltungsgericht wies die Berufung zurück.
Ebenso wie das Verwaltungsgericht ging auch das OVG davon aus, dass es zwingend einer vorherigen Anerkennung der medizinischen Notwendigkeit bedürfe. Insofern komme es auf die medizinische Notwendigkeit nicht mehr an. Anders als die Klägerin sah das OVG die beihilferechtliche Bestimmung, die die vorherige Anerkennung verlange, auch nicht als bloße Formvorschrift an. Auch sah es hier keinen medizinischen Notfall, der ausnahmsweise eine vorherige Anerkennung überflüssig mache.
Praxisanmerkung
Auch wenn die Klägerin ein Anerkenntnis der Beihilfestelle abgewartet hätte, ist fraglich, ob die Operation im vorliegenden Fall medizinisch notwendig war. Ob, wie die Klägerin meinte, zunehmende Beschwerden beim Tragen der Brille eine LASIK-Operation medizinisch notwendig machen würden, ist zu bezweifeln.
Die Rechtsprechung hat eine medizinische Notwendigkeit für eine LASIK-Operation beispielsweise bejaht, wenn eine Laserbehandlung wegen eines besonders schweren Augenleidens als gegenüber der Standardbehandlung schonendere Methode notwendig ist. Dies sind aber immer Einzelfallentscheidungen. Beschwerden beim Tragen einer Brille dagegen sind zwar eine erhebliche Belastung, stellen aber keinen dauerhaft vorhandenen regelwidrigen Körperzustand im Sinne einer Erkrankung dar.
Wirtschaftliche Aufklärungspflichten des LASIK-operierenden Augenarztes
Ist für den Arzt erkennbar, dass der Patient die Kosten der Behandlung möglicherweise ganz oder teilweise nicht von seiner Krankenversicherung oder Beihilfestelle wird erstattet bekommen, so muss er den Patienten darauf hinweisen. Dies ergibt sich aus der dem Arzt obliegenden wirtschaftlichen Aufklärungspflicht gemäß § 630 g BGB. Der Hinweis sollte zum Zwecke der besseren Nachweisbarkeit – gut lesbar – schriftlich erfolgen und vom Patienten unterzeichnet werden.
Der Arzt kann nicht sicher prognostizieren, ob eine Beihilfestelle oder eine Versicherung die Kosten einer LASIK-Operation übernehmen wird und wenn ja in welcher Höhe. Denn zum einen unterscheiden sich die Erstattungsvoraussetzungen von Beihilfe und privater Krankenversicherung. Zum anderen sind dies oft Einzelfallentscheidungen, die auf medizinischen Begutachtungen beruhen. Daher ist dieser Hinweis immer der sicherste Weg für den Arzt.
Versäumt der Arzt diesen Hinweis und kann der Patient darlegen, dass er sich bei ordnungsgemäßer Aufklärung über dieses eigene Kostenrisiko gegen diese Behandlung entschieden hätte, so muss der Arzt dem Patienten Schadensersatz in Höhe der nicht von der Beihilfestelle oder Versicherung erstatteten Kosten leisten.
Hilfreich wäre zudem der Hinweis des Augenarztes, dass der Patient den sichersten Weg geht, wenn er vor der Behandlung eine schriftliche Kostenübernahmeerklärung seiner Krankenversicherung oder Beihilfestellle einholt. Dies erspart dem Arzt wie auch dem Patienten unangenehme und zeitraubende rechtliche Auseinandersetzungen.
OVG Niedersachsen, Beschluss vom 14.02.2024 - 5 LA 25/23
Von Fachanwalt für Medizinrecht Philip Christmann