Kataraktoperation mit Femtosekundenlaser
In Zusammenhang mit der Privatabrechnung der Kataraktoperation mittels Femtosekundenlaser gab es in der Vergangenheit immer wieder rechtliche Auseinandersetzungen, vor allem mit der Beihilfe. Denn im Gegensatz zur LASIK-Operation enthalten die Beihilfevorschriften keinen Erstattungsausschluss zur Laseranwendung bei einer Kataraktoperation. Die Erstattungsfähigkeit war daher lange umstritten. Inzwischen ist sie durch zahlreiche Urteile bestätigt. Zu klären war in den re...
In Zusammenhang mit der Privatabrechnung der Kataraktoperation mittels Femtosekundenlaser gab es in der Vergangenheit immer wieder rechtliche Auseinandersetzungen, vor allem mit der Beihilfe. Denn im Gegensatz zur LASIK-Operation enthalten die Beihilfevorschriften keinen Erstattungsausschluss zur Laseranwendung bei einer Kataraktoperation. Die Erstattungsfähigkeit war daher lange umstritten. Inzwischen ist sie durch zahlreiche Urteile bestätigt.
Zu klären war in den rechtlichen Auseinandersetzungen stets die Frage der analogen Berechnung der Nr. 5855 GOÄ – wie vom Berufsverband der Augenärzte Deutschlands (BVA) e.V. empfohlen – neben der einschlägigen Nr. 1375 GOÄ (für die eigentliche Kataraktoperation). Als Zuschlag für die Nutzung eines Lasers bei ambulanten Operationen stünde ja die – deutlich niedriger bewertete – Nr. 441 GOÄ zur Verfügung.
Da es für die Berechnung der Kataraktoperation mithilfe eines Femtosekundenlasers bisher keine Empfehlung der Gremien der Bundesärztekammer (BÄK) gibt, verweist die BÄK in ihrem GOÄ-Ratgeber vom 7. August 2017 auf zwei Urteile, in denen eine Abrechnung des Fem-tosekundenlasers bei der Kataraktoperation analog der Nr. 5855 GOÄ (einschließlich der zugehörigen Sachkosten, wie z. B. Interface), als zutreffend erachtet wurde: Das Urteil des Verwaltungsgerichts Düsseldorf vom 24. Juni 2015 (Az. 26 K 4701/14) sowie das Urteil des Amtsgerichts Reutlingen vom 26. Juni 2015 (Az. 5 C 1396/14). In beiden Urteilen wurde der zusätzliche Ansatz der Nr. 5855 GOÄ analog neben der Nr. 1375 GOÄ anerkannt. Die folgende Tabelle gibt einen Überblick über die genannten und weitere Urteile der letzten 3 Jahre.
Merke: Mit dem Analogabgriff der Nr. 5855 GOÄ ist die Laseranwendung bereits berücksichtigt, sodass dafür nicht nochmals die Nr. 441 GOÄ zum Ansatz kommen kann. Außerdem ist bei der Nr. 5855 GOÄ zu beachten, dass da die Ziffer aus Abschnitt O der GOÄ stammt und daher der beschränkte Gebührenrahmen von 1,0 bis 1,8-fach gilt (mit Begründung auf der Rechnung bis maximal 2,5-fach). Eine Abdingung oberhalb des 2,5-fachen Gebührensatzes ist gemäß § 2 Abs. 3 GOÄ für Leistungen aus dem Abschnitt O unzulässig. Beide Regeln gelten aufgrund der in § 6 Abs. 2 GOÄ geforderten Gleichwertigkeit auch beim analogen Ansatz der Nr. 5855 GOÄ.
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Katarakt-OP mit Femtosekundenlaser: Urteile zur Erstattungsfähigkeit |
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Urteil |
Kostenträger |
Tenor |
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Verwaltungsgericht (VG) Düsseldorf, Beschluss vom 24.06.2015 (Az. 26 K 4701/14) Volltext |
Beihilfe |
Anregung eines Vergleichs unter Anerkenntnis der Nrn. 1375 und 5855 analog mit 2,5-fachem Faktor, aber nicht der Nr. 5377 für die 3-D-Rekonstruktion* |
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Amtsgericht (AG) Reutlingen, Urteil vom 26.06.2015 (Az. 5 C 1396/14) Urteilsbesprechung |
Private Kranken-versicherung (PKV) |
Anerkenntnis der Berechnung mit den Nrn. 1375 plus 5855 analog (2,5-fach) |
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VG Köln, Urteile vom 10.11.2016 (Az. 1 K 3094/16 Volltext und Az. 1 K 4550/16 Volltext) sowie vom 22.01.2016 (Az. 1 K 8285/16 Volltext) |
Beihilfe |
Anerkenntnis der Erstattung mit Nr. 1375 plus 5855 analog |
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VG München, Urteil vom 08.12.2016 (Az. M 17 K 16.483) Volltext
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Beihilfe |
Anerkenntnis der Erstattung mit Nr. 1375 plus 5855 analog mit 1,8-fachem Steigerungssatz |
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VG Koblenz, Urteil vom 03.02.2017 (Az. 5 K 950/16.KO) Volltext |
Beihilfe |
Anerkenntnis der Erstattung nach den Nrn. 1375 plus 5855 analog, allerdings nur dann, wenn zur Nr. 5855 der 1,8-fache Faktor nicht überschritten wird |
*Dass das VG Düsseldorf die Berechnung von Nr. 5377 abgelehnt hat, ist plausibel. Die 3-D-Rekonstruktion ist hier keine selbstständige Leistung. Ebenso plausibel ist, dass ein höherer Faktor für jede der Leistungen individuell, patienten- oder krankheitsbezogen zu begründen ist. Der systematisch erhöhte Aufwand der Operation durch die Anwendung des Femtosekundenlasers ist ja schon durch die zusätzliche analoge Berechnung der Nr. 5855 berücksichtigt.