Urteil zu den Höchstgrenzen der Erstattung der Kosten einer LASIK-OP mit Femtosekundenlaser
Der Kläger verklagte die Versicherung auf Zahlung vor dem Landgericht (LG) Dortmund.
von Rechtsanwalt Philip Christmann, Fachanwalt für Medizinrecht, Berlin/Heidelberg, www.christmann-law.de
Bei Analogbewertungen gilt jeweils der Gebührenrahmen der analog herangezogenen Leistungen. Daher greift die im Versicherungsvertrag vorgesehene Begrenzung der Erstattungsfähigkeit auf Höchstsätze (i.d.R. 3,5-facher Satz) auch bei Analogbewertungen (Oberlandesgericht [OLG] Hamm, Beschluss vom 12.4.2018, Az. 6 U 127/16).
Der Fall
Der Kläger ist bei der beklagten Versicherung privat krankenversichert. Im Versicherungsvertrag ist die Erstattungsfähigkeit auf die jeweiligen Höchstsätze der GOÄ beschränkt.
Der Kläger litt an Hyperopie (Weitsichtigkeit) beider Augen und Astigmatismus.
Er ließ am 2014 eine beidseitige Excimer-Laserbehandlung von einem Augenarzt durchführen. Dieser stellte ihm dafür insgesamt 5.202,94 Euro in Rechnung:
- GOÄ Ziffer 1345 – 5-fach – für Hornhautplastik, je Auge: 483,80 Euro (Begründung: deutlich erhöhter apparativer Aufwand durch Einsatz eines Femtosekundenlasers)
- GOÄ Ziffer 5855 analog – 3-fach – für intraoperative Strahlenbehandlung, je Auge: 1.206,54 Euro (Begründung: erhöhter apparativer Aufwand durch Einsatz eines siebendimensionalen Eyetrackers zur individuellen Zentrierung auf die optische Achse)
Die beklagte private Krankenversicherung des Klägers lehnte die Bezahlung ab. Die Behandlung sei nicht medizinisch notwendig gewesen und überschreite auch die Höchstsätze.
Der Kläger verklagte die Versicherung auf Zahlung vor dem Landgericht (LG) Dortmund.
Dieses gab der Klage – nach teilweiser Klagerücknahme in Höhe der Selbstbeteiligung des Klägers – überwiegend statt: Die Behandlung sei medizinisch notwendig gewesen. Das LG sprach dem Kläger die Bezahlung der o.g. Rechnungsposten zu, aber reduziert auf die Höchstsätze der jeweiligen Ziffern. Denn nach § 5 Abs. 1 GOÄ stehe dem Kläger zu GOÄ Ziffer 1345 eine Versicherungsleistung bis zum 3,5-fachen Satz und zu GOÄ Ziffer 5855 eine Versicherungsleistung bis zum 2,5-fachen Satz zu (LG Dortmund, Urteil vom 17.8.2016, Az. 2 O 252/14).
Mit seiner Berufung verlangt der Kläger volle Bezahlung der Rechnungen.
Die Entscheidung
Das OLG Hamm wies die Berufung durch Beschluss als unbegründet zurück. Der klagende Patient erhält also nicht die vollen Rechnungsbeträge erstattet, sondern nur die Regelhöchstsätze.
Das OLG gab dem Landgericht Recht. Wie schon das LG entschieden hatte, gelte bei Analogbewertungen jeweils der Gebührenrahmen der analog herangezogenen Leistungen. Daher greift die im Versicherungsvertrag vorgesehene Begrenzung der Erstattungsfähigkeit auf Höchstsätze auch bei Analogbewertungen.
Praxistipp: Verwendet der Arzt eine analoge Berechnung, so muss er sich dabei an die Höchstgrenze halten, die die herangezogene Ziffer vorgibt. Macht ein Arzt Gebührensätze über dem Regelsatz geltend, ist eine aussagekräftige Dokumentierung der einzelnen Behandlungsschritte und des Zeitaufwands anzuraten. Die Verwendung bloßer Textbausteine ist nicht ausreichend. Sinnvoll ist es, Behandlungsbeginn und -ende elektronisch zu vermerken, um den Zeitaufwand zu dokumentieren. Wer häufiger Leistungen erbringt, die über dem Höchstsatz liegen, sollte den Patienten vor der Behandlung schriftlich darüber aufklären, dass die Krankenversicherung möglicherweise die Kosten nur teilweise erstattet.