Hornhautvernetzung mit Riboflavin seit 1. April 2019 Kassenleistung
Endlich abrechenbar nach EBM : Behandlungsmethode Riboflavin bei fortschreitendem Keratokonus
Der Bewertungsausschuss hat am 29. März 2019 einen Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) umgesetzt. Seit dem 1. April 2019 können Augenärzte bei Patienten mit fortschreitendem Keratokonus die Hornhautvernetzung mit Riboflavin als neue Behandlungsmethode anwenden und nach dem EBM abrechnen. Der Bewertungsausschuss hat hierfür entsprechende Abrechnungspositionen neu in den EBM aufgenommen. Zudem wurde die augenärztliche Grundpauschale für die Altersklasse 6. bis 59. Lebensjahr - Nr. 06211 - um zwei Punkte angehoben.
Hintergrund:
Der G-BA hatte am 19. Juli 2018 beschlossen, die UV-Vernetzung mit Riboflavin bei Keratokonus in den Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherung aufzunehmen. Der Beschluss ist nach Veröffentlichung im Bundesanzeiger am 12. Oktober 2018 in Kraft getreten. Rechtzeitig vor Ablauf der 6-Monatsfrist, die der Gesetzgeber dem Bewertungsausschuss für die Aufnahme neuer vom G-BA beschlossener Leistungen eingeräumt hat, wurde der EBM jetzt angepasst.
Nach Nr. 27 Anlage I der „Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung“
darf die Hornhautvernetzung erbracht werden bei Versicherten mit Keratokonus und subjektiver Sehverschlechterung, bei denen anhand mindestens eines der folgenden Kriterien eine Progredienz innerhalb der letzten 12 Monate vor Indikationsstellung zur Hornhautvernetzung festgestellt wurde:
- Zunahme der maximalen Hornhautbrechkraft um ≥ 1 dpt,
- Zunahme des durch die subjektive Refraktion bestimmten Astigmatismus um ≥ 1 dpt,
- Abnahme der Basiskurve der bestsitzenden Kontaktlinse um ≥ 0,1 mm
und die mittels Hornhauttomographie bestimmte Hornhautdicke an der dünnsten Stelle bei Beginn der Bestrahlung mindestens 400 μm beträgt.
Für die Indikationsstellung zur Hornhautvernetzung ist die Zunahme der maximalen Hornhautbrechkraft durch den Vergleich zweier Messwerte zu ermitteln, die mit demselben Messgerät oder mit Messgeräten erhoben werden, deren Messungen vergleichbar sind.
Die Erhöhung der Nr. 06211
Die augenärztliche Grundpauschale nach Nr. 06211 wurde mit Wirkung zum 1. April 2019 von bisher 127 Punkten auf nunmehr 129 Punkte angehoben. Diese Anhebung berücksichtigt die ggf. erforderliche Durchführung einer topographischen Untersuchung der Hornhaut, für die es keine eigenständige Abrechnungsposition im EBM gibt. Die topographische Untersuchung der Hornhaut wurde vielmehr in den Anhang 1 als nicht gesondert berechnungsfähige und in der Grundpauschale enthaltene Leistung aufgenommen.
Die Erhöhung der Nr. 06211gilt für alle Behandlungsfälle, und zwar unabhängig davon, ob eine UV-Vernetzung mit Riboflavin erfolgt oder nicht.
Zur Finanzierung dieser Erhöhung stellen die Krankenkassen entsprechende Beträge zur Verfügung.
Die Abrechnung der Hornhauttomographie
Für die Abrechnung der Hornhauttomographie vor einem geplanten Eingriff bei dem in der G-BA-Richtlinie genannten Personenkreis wurde die Nr. 06362 neu in den EBM aufgenommen:
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EBM-Nr. |
Legende |
Punkte |
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06362 |
Hornhauttomographie gemäß Nr. 27 Anlage I der Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung des Gemeinsamen Bundesausschusses Obligater Leistungsinhalt - Persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt, - Messung der Hornhautdicke des Auges mittels Hornhauttomographie bei progredientem Keratokonus,
je Auge einmal am Behandlungstag |
231 (25,00 Euro) |
Die Nr. 06362 ist je Auge höchstens zweimal im Krankheitsfall (= aktuelles und die drei folgenden Quartale), mit ausführlicher Begründung der medizinischen Notwendigkeit im Einzelfall auch dreimal berechnungsfähig.
Die Vergütung der Nr. 06362 erfolgt extrabudgetär mit dem Orientierungswert von 10,8226 Cent.
Die Abrechnung des operativen Eingriffs
Für die Abrechnung des ambulanten operativen Eingriffs wurden die Nr. 31364 und im Anhang 2 der OPS-Code 5-126.8 L bzw. R neu in den EBM aufgenommen:
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EBM-Nr. |
Legende |
Punkte |
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31364 |
Eingriff der Kategorie YY4: Hornhautvernetzung mit Riboflavin gemäß Nr. 27 Anlage I der Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung des Gemeinsamen Bundesausschusses Obligater Leistungsinhalt - Eingriff der Kategorie YY4 entsprechend Anhang 2, - Anpassung einer Verbandlinse, Fakultativer Leistungsinhalt - Ein postoperativer Arzt-Patienten-Kontakt, - Kontrolle(n) der Verbandlinse,
je Auge |
2.704 (292,64 Euro) |
Die Nr. 31364 ist je Auge einmal im Krankheitsfall (= aktuelles und die drei folgenden Quartale), mit ausführlicher Begründung der medizinischen Notwendigkeit im Einzelfall auch zweimal berechnungsfähig.
Bei Durchführung des Eingriffs im Rahmen belegärztlicher Tätigkeit erfolgt die Abrechnung des Eingriffs mit der Nr. 36364 (1.784 Punkte bzw. 193,08 Euro).
Beide Nrn. wurden in den Ausschlusskatalog für die Nr. 06225 aufgenommen.
Für die postoperative Behandlung im Anschluss an den Eingriff nach der Nr. 31364 durch den operierenden Augenarzt wurde die Nr. 31738 (159 Punkte bzw. 17,21 Euro), für die postoperative Behandlung bei Überweisung durch den Operateur die Nr. 31737 (347 Punkte bzw. 37,55 Euro) aufgenommen.
Die Sachkosten für das Medizinprodukt Riboflavin können mit der Kostenpauschale Nr. 40681 (86,00 Euro) berechnet werden.
Die Vergütung dieser Leistungen erfolgt ebenfalls extrabudgetär.